Inhalative Sedierung

Welche Rolle spielt die Halbwertszeit der Substanzen


Thema: Analgosedierung

 
Prof. Dr. med. Jörg Rathgeber

Jörg Rathgeber

Prof. Dr. med., Hamburg

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Welche Rolle spielt
die Halbwertszeit der Substanzen?

Zur Vermeidung unerwünschter Wirkungen sollten Analgetika und Sedativa für den Einsatz bei intubierten und beatmeten Patienten in erster Linie gut steuerbar sein, d.h. eine schnelle An- und Abflutung der angestrebten Analgosedierungstiefe aufweisen. Sie sind eine wesentliche Voraussetzung für aktive und wache Phasen am Tage sowie einen ausreichenden und erholsamen Nachtschlaf in der Nacht.

Tags arbeiten, nachts schlafen.

Nur so kann auch gewährleistet werden, dass nach notwendigen Phasen tiefer Sedierung, z.B. für schmerzhafte diagnostische Maßnahmen und Eingriffe, in kürzester Zeit wieder die angestrebten leichten oder mittleren Sedierungsgrade erreicht werden.

Tab. Quantifizierung des Sedierungsgrades nach der Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)

WertBezeichnungErläuterung
4StreitlustigOffenkundig aggressives und gewalttätiges Verhalten, unmittelbare Gefahr für das Personal
3Sehr agitiertZieht oder entfernt Schläuche oder Katheter, aggressiv
2AgitiertHäufige ungezielte Bewegung, atmet gegen das Beatmungsgerät
1UnruhigÄngstlich aber Bewegungen nicht aggressiv oder lebhaft
0Aufmerksam und ruhig 
- 1SchläfrigNicht ganz aufmerksam, aber erwacht (Augen öffnen/Blickkontakt) anhaltend bei Ansprache (> 10 Sekunden)
- 2Leichte SedierungErwacht kurz mit Blickkontakt bei Ansprache (< 10 Sekunden)
- 3Mäßige SedierungBewegung oder Augenöffnung bei Ansprache (aber ohne Blickkontakt)
- 4Tiefe SedierungKeine Reaktion auf Ansprache, aber Bewegung oder Augenöffnung durch körperlichen Reiz
- 5Nicht erweckbarKeine Reaktion auf Ansprache oder körperlichen Reiz

Fehlende Toleranz- und Gewöhnungseffekte sollten die Substanzen ebenso auszeichnen wie eine hohe therapeutische Breite.

Die Bildung aktiver (langwirksamer) Metabolite sowie Interaktionen mit anderen Medikamenten sollten ausgeschlossen sein. Idealerweise sollte die Metabolisierung der Substanzen unabhängig von der Leber- und Nierenfunktion sein.

Beurteilung der Wirksamkeit
von Sedativa und Analgetika

Zur Beurteilung der Wirksamkeit von Sedativa und Analgetika reicht es nicht aus, sich nur mit der Pharmakodynamik der Substanzen, d.h. den qualitativen Aspekten ihrer Wirkung, auseinander zu setzen. Für den therapeutischen Einsatz in der Intensivmedizin spielt auch die Pharmakokinetik eine wichtige Rolle. Sie beschreibt die quantitativen und qualitativen Veränderungen des Pharmakons in seinem zeitlichen Ablauf, der ganz wesentlich durch die Verteilung der Medikamente im Körper sowie deren Ausscheidung beeinflusst wird. Der bekannteste pharmakokinetische Parameter ist die Eliminations-Halbwertszeit. Sie gibt die Zeitdauer an, bis die Hälfte der im Organismus vorhandenen Wirkstoffmenge ausgeschieden wird. Die Eliminations-Halbwertszeit von Analgetika und Sedativa kann nach oraler oder parenteraler Applikation von einigen Minuten bis zu mehreren Tagen reichen.

Kontext-sensitive Halbwertszeit

Da Sedativa und Analgetika in der Intensivmedizin meist kontinuierlich verabreicht werden, ist die Halbwertszeit einer Substanz nach einer Bolusinjektion kein hinreichender Parameter zur Beschreibung ihrer Eliminationskinetik. Speziell für kontinuierlich intravenös verabreichte Sedativa und Analgetika wurde daher der Begriff der kontext-sensitiven Halbwertszeit geprägt, wodurch auch Kumulationseffekte berücksichtigt werden können. Sie beschreibt die Zeitspanne nach Beendigung der Infusion, innerhalb der die Plasmakonzentration der Substanz um 50% abgefallen ist. Dauer der Infusions- und Verteilungsphase sowie die anschließende Eliminationsphase werden damit in einem klinisch relevanten Parameter zusammengefasst. Die kontextsensitive Halbwertszeit ist somit ein indirektes Maß für die Steuerbarkeit einer Substanz bei kontinuierlicher Applikation.

Bild: Kontextsensitive Halbwertszeiten im Vergleich
Kontextsensitive Halbwertszeiten

Längere Halbwertszeiten gehen nicht nur mit einer schlechteren Steuerbarkeit der Sedierungstiefe und einer verminderter Beurteilbarkeit des neurologischen Status sowie der Spontanatmungskapazität des Patienten einher, sondern erschweren auch die Entwöhnung des Patienten vom Respirator. Verlängerte Beatmungszeiten wiederum erhöhen die Rate und Schwere pulmonaler Komplikationen und sind mit einer Zunahme der Sepsisrate, einer verlängerten Liegedauer, erheblich höheren Behandlungskosten und letztendlich einer erhöhten Gesamtletalität vergesellschaftet.

Auswirkungen
inadäquater Analgosedierung

Tabelle. Auswirkungen von inadäquater Analgosedierung
zu wenigzu viel
SchmerzKoma
AngstAtemdepression
StressBeeinträchtigung der bronchialen Clearance
Unruhe, Schwitzenerschwerte Mobilisation
Hypertonie, TachykardieHypotonie, Bradykardie
Hypoxie, HyperkapnieIleus
DurchgangssymptomatikVerschleierung von Komplikationen
 Toleranz, Gewöhnung

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